WZÓR DOKUMENTUHS-D05
Wniosek o wyłączenie gruntu z produkcji rolnej („odrolnienie”) – wzór
Wniosek do starosty o decyzję zezwalającą na wyłączenie gruntów rolnych z produkcji – potrzebny przed budową na gruntach klas I–III i na glebach organicznych. Wzór w PDF i DOCX.
Aktualizacja: wrzesień 2026Formaty: PDF, DOCXWypełnienie: ok. 15 minutCena: bezpłatnie, bez rejestracji
Kiedy użyć tego wzoru
Potoczne „odrolnienie” to dwa odrębne etapy: zmiana przeznaczenia gruntu na cel nierolniczy w planie miejscowym lub decyzji o warunkach zabudowy oraz – w określonych przypadkach – wyłączenie gruntu z produkcji rolniczej decyzją starosty (art. 11 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych).
Decyzja o wyłączeniu jest wymagana m.in. dla użytków rolnych klas I–III oraz dla użytków klas IV–VI wytworzonych z gleb pochodzenia organicznego. Użytki klas IV–VI na glebach mineralnych co do zasady nie wymagają wyłączenia. Decyzję dołącza się do wniosku o pozwolenie na budowę.
01Klasy I–IIIWymagają decyzji o wyłączeniu.
02Klasy IV–VI mineralneCo do zasady bez decyzji.
03OpłatyNależność i opłaty roczne przez 10 lat.
Najważniejsze zasady
| Kwestia | Zasada | Podstawa |
|---|---|---|
| Organ | Starosta | ustawa o ochronie gruntów rolnych i leśnych |
| Warunek | Plan miejscowy lub decyzja WZ przewiduje przeznaczenie nierolnicze | art. 11 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych |
| Należność | Jednorazowa, zależna od klasy gruntu; pomniejszana o wartość rynkową gruntu | art. 12 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych |
| Opłaty roczne | 10% należności – przy trwałym wyłączeniu przez 10 lat, płatne do 30 czerwca | art. 12 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych |
| Grunty w granicach miast | Nie wymagają zgody na zmianę przeznaczenia; kwestię wyłączenia warto potwierdzić w starostwie | art. 10a ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych |
Co musi zawierać wniosek
- 1Oznaczenie gruntu – działka, obręb, powierzchnia wyłączenia, użytek i klasa.
- 2Cel wyłączenia – rodzaj inwestycji.
- 3Podstawa planistyczna – wypis z planu miejscowego albo decyzja WZ.
- 4Projekt zagospodarowania – z bilansem powierzchni według użytków i klas.
- 5Wypis z ewidencji – potwierdzenie klasyfikacji gruntów.
Podgląd wzoru
Pola do uzupełnienia oznaczone kolorem
WZORY DOKUMENTÓWHS-D05 · WERSJA 09/2026
[miejscowość], dnia [data]
Wnioskodawca:
[imię i nazwisko / nazwa]
[adres]
[telefon / e-mail]
Starosta [nazwa powiatu]
[wydział geodezji / ochrony środowiska]
[adres]
WNIOSEK
o wydanie decyzji zezwalającej na wyłączenie gruntów z produkcji rolniczej
Na podstawie art. 11 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych wnoszę o wyłączenie z produkcji rolniczej gruntu o powierzchni [m²] m², stanowiącego część działki nr [numer], obręb [obręb], położonej w [miejscowość], sklasyfikowanego jako [użytek i klasa, np. RIIIa], w związku z realizacją inwestycji: [np. budowa budynku mieszkalnego jednorodzinnego].
Załączniki:
- Wypis z ewidencji gruntów i budynków
- [Wypis i wyrys z planu miejscowego / ostateczna decyzja o warunkach zabudowy przewidująca przeznaczenie na cel nierolniczy]
- Projekt zagospodarowania działki lub terenu z bilansem powierzchni wyłączanych gruntów według użytków i klas
- [Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości]
- [Określenie wartości rynkowej gruntu – jeśli wnioskodawca się na nie powołuje]
podpis wnioskodawcy
Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory
Najczęstsze pytania
Czy decyzja o wyłączeniu jest płatna?
Złożenie wniosku i wydanie decyzji nie wymagają opłaty skarbowej. Koszty to należność i opłaty roczne, które wnosi się od dnia faktycznego wyłączenia gruntu z produkcji, czyli rozpoczęcia inwestycji.
Czy dom na działce klasy IV wymaga odrolnienia?
Jeśli grunt klasy IV powstał z gleby mineralnej, co do zasady nie wymaga decyzji o wyłączeniu z produkcji. Nadal potrzebna jest jednak podstawa planistyczna – plan miejscowy albo decyzja o warunkach zabudowy.
Gdzie sprawdzić klasę gruntu?
W wypisie z ewidencji gruntów i budynków – wydaje go starostwo powiatowe, a klasę można też wstępnie sprawdzić w publicznych serwisach mapowych.
Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.