WZÓR DOKUMENTUHS-N03
Protokół zdawczo-odbiorczy mieszkania – wzór z listą wyposażenia
Protokół wydania i zwrotu mieszkania przy najmie: stany liczników, klucze, stan techniczny pomieszczeń i lista wyposażenia. Podstawa rozliczenia kaucji. Wzór w PDF i DOCX.
Aktualizacja: wrzesień 2026Formaty: PDF, DOCXWypełnienie: ok. 30 minutCena: bezpłatnie, bez rejestracji
Kiedy użyć tego wzoru
Protokół sporządza się dwukrotnie: przy wydaniu mieszkania najemcy i przy jego zwrocie. Porównanie obu protokołów pokazuje, czy lokal wrócił w stanie niepogorszonym – z uwzględnieniem zużycia wynikającego z prawidłowego używania – i czy są podstawy do potrącenia z kaucji.
Przepisy nie określają obowiązkowej formy protokołu, dlatego o jego wartości decyduje szczegółowość: numery i stany liczników, liczba kluczy, opis usterek i zdjęcia z datą.
01Wydanie lokaluPoczątek najmu, stan wyjściowy.
02Zwrot lokaluKoniec najmu, rozliczenie kaucji.
03Zakup mieszkaniaPrzekazanie lokalu między sprzedającym a kupującym.
Co musi zawierać protokół
- 1Liczniki – numery i stany wszystkich liczników – podstawa rozliczenia mediów.
- 2Klucze – liczba i rodzaj kluczy, kart, pilotów.
- 3Stan pomieszczeń – ściany, podłogi, okna, drzwi, instalacje – z opisem usterek.
- 4Wyposażenie – meble i sprzęty z liczbą sztuk i stanem.
- 5Zdjęcia i podpisy – dokumentacja fotograficzna jako załącznik, podpisy obu stron.
Podgląd wzoru
Pola do uzupełnienia oznaczone kolorem
WZORY DOKUMENTÓWHS-N03 · WERSJA 09/2026
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY
lokalu mieszkalnego – [wydanie / zwrot] lokalu
Sporządzony w dniu [data] w związku z umową najmu z dnia [data] dotyczącą lokalu nr [nr] przy ul. [adres] w [miejscowość].
Wynajmujący: [imię i nazwisko]
Najemca: [imię i nazwisko]
1. Stany liczników
| Licznik | Numer licznika | Stan |
|---|---|---|
| Energia elektryczna | ||
| Gaz | ||
| Woda zimna | ||
| Woda ciepła | ||
| Ciepło (podzielniki) |
2. Klucze i dostęp
| Rodzaj | Liczba sztuk |
|---|---|
| Klucze do drzwi wejściowych | |
| Klucze / karty do klatki i budynku | |
| Klucz do skrzynki pocztowej | |
| Piloty, klucze do piwnicy lub garażu |
3. Stan techniczny pomieszczeń
| Pomieszczenie | Ściany i sufit | Podłoga | Okna i drzwi | Uwagi |
|---|---|---|---|---|
| Pokój [1] | ||||
| Pokój [2] | ||||
| Kuchnia | ||||
| Łazienka | ||||
| Przedpokój |
4. Wyposażenie
| Przedmiot | Liczba | Stan | Uwagi |
|---|---|---|---|
Strony [nie wnoszą uwag / wnoszą następujące uwagi]: [uwagi]. Dokumentacja fotograficzna stanu lokalu z dnia [data] stanowi załącznik do protokołu.
Wynajmujący
Najemca
Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory
Najczęstsze pytania
Czy protokół jest obowiązkowy?
Przepisy go nie wymagają, ale bez protokołu trudno udowodnić stan lokalu z dnia wydania – a to od niego zależy, czy wynajmujący może potrącić z kaucji koszty napraw.
Co to jest normalne zużycie?
To zmiany wynikające z prawidłowego używania lokalu, np. drobne otarcia ścian czy ślady użytkowania podłóg. Za takie zużycie najemca nie odpowiada – odpowiada za szkody ponad nie.
Co zrobić, gdy strony nie zgadzają się co do stanu lokalu?
Każda ze stron może wpisać swoje uwagi do protokołu przed podpisaniem. Zdjęcia z datą i opis usterek ułatwiają późniejsze rozstrzygnięcie sporu, także przed sądem.
Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.