WZÓR DOKUMENTUHS-N04
Oświadczenie o lokalu zastępczym do najmu okazjonalnego – wzór
Oświadczenie właściciela lokalu zastępczego o zgodzie na zamieszkanie najemcy – obowiązkowy załącznik do umowy najmu okazjonalnego. Wzór w PDF i DOCX.
Aktualizacja: wrzesień 2026Formaty: PDF, DOCXWypełnienie: ok. 5 minutCena: bezpłatnie, bez rejestracji
Kiedy użyć tego wzoru
Do umowy najmu okazjonalnego najemca musi wskazać inny lokal, w którym zamieszka w razie egzekucji obowiązku opróżnienia mieszkania, a właściciel tego lokalu (albo osoba mająca do niego tytuł prawny) składa oświadczenie o zgodzie na zamieszkanie najemcy i osób z nim zamieszkujących (art. 19a ust. 2 pkt 3 ustawy o ochronie praw lokatorów).
Najczęściej oświadczenie podpisuje ktoś z rodziny najemcy. Jeśli najemca straci możliwość zamieszkania we wskazanym lokalu, ma 21 dni na wskazanie nowego lokalu i przedstawienie nowego oświadczenia.
01Kto podpisujeWłaściciel lokalu lub osoba z tytułem prawnym.
02FormaPisemna; notarialne poświadczenie podpisu na żądanie wynajmującego.
03Zmiana lokalu21 dni na nowe wskazanie i oświadczenie.
Co musi zawierać oświadczenie
- 1Dane składającego – imię, nazwisko, adres, PESEL i tytuł prawny do lokalu.
- 2Adres lokalu zastępczego – pełny adres lokalu, w którym najemca może zamieszkać.
- 3Zgoda – na zamieszkanie najemcy i wymienionych osób.
- 4Odesłanie do umowy – adres wynajmowanego lokalu i data umowy najmu okazjonalnego.
Podgląd wzoru
Pola do uzupełnienia oznaczone kolorem
WZORY DOKUMENTÓWHS-N04 · WERSJA 09/2026
[miejscowość], dnia [data]
OŚWIADCZENIE
właściciela lokalu o wyrażeniu zgody na zamieszkanie najemcy – do umowy najmu okazjonalnego
Ja, niżej podpisany/a [imię i nazwisko], zam. [adres], PESEL [numer], oświadczam, że jestem [właścicielem / osobą posiadającą tytuł prawny] do lokalu mieszkalnego położonego przy ul. [adres lokalu zastępczego] w [miejscowość].
Wyrażam zgodę na zamieszkanie w tym lokalu Pana/Pani [imię i nazwisko najemcy], PESEL [numer], oraz osób z nim/nią zamieszkujących: [imiona i nazwiska / brak], w przypadku wykonania egzekucji obowiązku opróżnienia lokalu nr [nr] przy ul. [adres wynajmowanego lokalu], używanego na podstawie umowy najmu okazjonalnego z dnia [data].
Oświadczenie składam na potrzeby art. 19a ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego.
czytelny podpis właściciela lokalu
Na żądanie wynajmującego podpis pod oświadczeniem poświadcza notariusz.
Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory
Najczęstsze pytania
Czy podpis musi poświadczyć notariusz?
Tylko wtedy, gdy zażąda tego wynajmujący. Bez takiego żądania wystarcza oświadczenie z własnoręcznym podpisem.
Czy właściciel lokalu zastępczego ponosi jakieś zobowiązania finansowe?
Oświadczenie dotyczy zgody na zamieszkanie najemcy w razie egzekucji opróżnienia wynajmowanego lokalu. Nie jest poręczeniem za czynsz ani inne długi najemcy.
Czy lokal zastępczy musi być w tej samej miejscowości?
Ustawa tego nie wymaga. Musi to być lokal, w którym najemca realnie może zamieszkać, a jego właściciel wyraża na to zgodę.
Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.