WZÓR DOKUMENTUHS-S12
Zgłoszenie zalania mieszkania do sąsiada i zarządcy – wzór z prośbą o protokół
Pisemne zgłoszenie zalania lokalu – do sąsiada, z którego mieszkania przeciekła woda, oraz do zarządcy budynku z wnioskiem o oględziny i protokół szkody. Wzór w PDF i DOCX.
Aktualizacja: wrzesień 2026Formaty: PDF, DOCXWypełnienie: ok. 10 minutCena: bezpłatnie, bez rejestracji
Kiedy użyć tego wzoru
Zalanie wymaga szybkiego udokumentowania – zanim ślady wyschną, a przyczyna zostanie usunięta. Pisemne zgłoszenie do sąsiada i zarządcy utrwala datę, zakres szkody i żądanie oględzin. Na jego podstawie zarządca sporządza protokół, a ubezpieczyciel likwiduje szkodę.
Za zalanie z mieszkania położonego wyżej sąsiad odpowiada na zasadzie winy (art. 415 k.c.) – Sąd Najwyższy w uchwale siedmiu sędziów z 19 lutego 2013 r. (III CZP 63/12) przesądził, że art. 433 k.c. nie dotyczy przelania się wody wewnątrz budynku. Jeśli przyczyną jest awaria pionu lub innej instalacji wspólnej, odpowiedzialność może spoczywać na wspólnocie lub spółdzielni.
01Najpierw awariaZakręcenie wody, wyłączenie prądu w zalanych pomieszczeniach, zawiadomienie administracji.
02DokumentacjaZdjęcia i nagrania szkód z datą, zanim rozpocznie się suszenie.
03ProtokółOględziny z udziałem zarządcy i sąsiada.
Do kogo zgłosić zalanie
| Przyczyna | Adresat | Podstawa |
|---|---|---|
| Instalacja lub sprzęt w lokalu sąsiada | Sąsiad (jego ubezpieczyciel OC), do wiadomości zarządcy | art. 415 Kodeksu cywilnego |
| Pion, dach, instalacja wspólna | Zarządca, zarząd wspólnoty lub spółdzielni | art. 415 Kodeksu cywilnego, obowiązki zarządu nieruchomością wspólną |
| Przyczyna nieznana | Zarządca – z wnioskiem o ustalenie przyczyny | ustalenie odpowiedzialnego |
| Własne ubezpieczenie mieszkania | Własny ubezpieczyciel | warunki polisy (OWU) |
Co musi zawierać zgłoszenie
- 1Data i godzina – kiedy zalanie zostało zauważone i kiedy – według wiedzy – się zaczęło.
- 2Zakres szkody – pomieszczenia, sufity, ściany, podłogi, sprzęty i rzeczy.
- 3Przypuszczalna przyczyna – lokal, z którego przeciekła woda, lub element instalacji.
- 4Wniosek o oględziny – termin, protokół szkody, ustalenie przyczyny.
- 5Ubezpieczenie – prośba o dane ubezpieczyciela sąsiada i numer polisy OC.
Podgląd wzoru
Pola do uzupełnienia oznaczone kolorem
WZORY DOKUMENTÓWHS-S12 · WERSJA 09/2026
[miejscowość], dnia [data]
[imię i nazwisko]
lokal nr [nr lokalu], [adres budynku]
[telefon / e-mail]
[imię i nazwisko sąsiada], lokal nr [nr lokalu]
do wiadomości: [zarządca / zarząd wspólnoty / spółdzielni]
[adres]
ZGŁOSZENIE ZALANIA LOKALU
wraz z wnioskiem o oględziny i sporządzenie protokołu szkody
Zgłaszam, że w dniu [data] około godz. [godzina] stwierdziłem/am zalanie mojego lokalu nr [nr lokalu] w budynku przy ul. [adres budynku]. Woda przedostała się [np. przez sufit w łazience i przedpokoju] – według mojej wiedzy z lokalu nr [nr lokalu] / z [element instalacji].
Zakres szkód stwierdzonych na dzień zgłoszenia:
- [pomieszczenie] – [np. zawilgocony sufit, zacieki, odpadający tynk]
- [pomieszczenie] – [np. spuchnięte panele podłogowe]
- [rzeczy ruchome] – [np. zniszczony dywan, sprzęt]
Wnoszę o przeprowadzenie oględzin z udziałem stron w terminie [np. 3 dni], ustalenie przyczyny zalania oraz sporządzenie protokołu szkody. Proszę Pana/Panią o wskazanie danych ubezpieczyciela oraz numeru polisy OC w życiu prywatnym lub polisy mieszkaniowej, jeśli taka została zawarta.
Zastrzegam prawo dochodzenia naprawienia szkody. Dokumentacja fotograficzna szkód jest w moim posiadaniu i zostanie udostępniona podczas oględzin.
czytelny podpis
Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory
Najczęstsze pytania
Czy sąsiad zawsze odpowiada za zalanie?
Nie. Odpowiada, jeśli szkoda powstała z jego winy – np. przez niezakręcony kran, nieszczelny sprzęt czy zaniedbaną instalację w lokalu (art. 415 k.c.). Gdy przyczyną jest awaria instalacji wspólnej, np. pionu, odpowiedzialność może ponosić wspólnota lub spółdzielnia.
Kto spisuje protokół zalania?
Zwykle zarządca lub administrator budynku, w obecności poszkodowanego i – jeśli to możliwe – sąsiada. Protokół powinien opisywać zakres szkód, przypuszczalną przyczynę i datę oględzin. Ubezpieczyciele przeprowadzają także własne oględziny.
Ile jest czasu na zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi?
Termin określają ogólne warunki ubezpieczenia – często jest krótki, liczony w dniach od wykrycia szkody. Warto sprawdzić go w polisie od razu po zalaniu i nie usuwać śladów przed oględzinami.
Co jeśli sąsiad nie ma ubezpieczenia?
Roszczenie o naprawienie szkody można kierować bezpośrednio do sąsiada – najpierw wezwaniem do zapłaty z kosztorysem, a w razie odmowy na drodze sądowej. Jeśli mieszkanie poszkodowanego jest ubezpieczone, szkodę może pokryć własny ubezpieczyciel, który następnie dochodzi zwrotu od sprawcy.
Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.