WZÓR DOKUMENTUHS-D14
Wniosek o zezwolenie na lokalizację zjazdu z drogi publicznej – wzór
Wniosek do zarządcy drogi o zezwolenie na lokalizację zjazdu na działkę – indywidualnego albo publicznego. Z opisem, do kogo go złożyć w zależności od kategorii drogi. Wzór w PDF i DOCX.
Aktualizacja: wrzesień 2026Formaty: PDF, DOCXWypełnienie: ok. 10 minutCena: bezpłatnie, bez rejestracji
Kiedy użyć tego wzoru
Lokalizacja nowego zjazdu z drogi publicznej albo przebudowa istniejącego wymaga zezwolenia zarządcy drogi, wydawanego w drodze decyzji administracyjnej (art. 29 ustawy o drogach publicznych). Zjazd jest często warunkiem zapewnienia działce dostępu do drogi przy warunkach zabudowy, podziale czy pozwoleniu na budowę.
Wniosek kieruje się do zarządcy właściwego dla kategorii drogi: przy drodze gminnej – wójta, burmistrza lub prezydenta miasta, przy powiatowej – zarządu powiatu (zwykle przez zarząd dróg powiatowych), przy wojewódzkiej – zarządu województwa, przy krajowej – GDDKiA.
01DecyzjaZezwolenie zarządcy drogi.
02Kategoria drogiDecyduje o tym, kto jest zarządcą.
03Budowa zjazduOsobno: zajęcie pasa drogowego i formalności budowlane.
Kto jest zarządcą drogi
| Kategoria drogi | Zarządca | Podstawa |
|---|---|---|
| Gminna | Wójt, burmistrz, prezydent miasta | art. 19 ustawy o drogach publicznych |
| Powiatowa | Zarząd powiatu | art. 19 ustawy o drogach publicznych |
| Wojewódzka | Zarząd województwa | art. 19 ustawy o drogach publicznych |
| Krajowa | Generalny Dyrektor Dróg Krajowych i Autostrad | art. 19 ustawy o drogach publicznych |
Co musi zawierać wniosek
- 1Działka i droga – numer działki, obręb, nazwa lub numer drogi.
- 2Rodzaj zjazdu – indywidualny (do jednej nieruchomości) albo publiczny.
- 3Sposób korzystania – np. obsługa domu jednorodzinnego; przy zmianie sposobu zagospodarowania – informacja o nim.
- 4Plan sytuacyjny – mapa z zaznaczeniem lokalizacji zjazdu i szerokości.
Podgląd wzoru
Pola do uzupełnienia oznaczone kolorem
WZORY DOKUMENTÓWHS-D14 · WERSJA 09/2026
[miejscowość], dnia [data]
[imię i nazwisko]
[adres]
[telefon / e-mail]
[Zarządca drogi – np. Wójt Gminy … / Zarząd Dróg Powiatowych w …]
[adres]
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu z drogi publicznej
Na podstawie art. 29 ustawy o drogach publicznych wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację [zjazdu indywidualnego / zjazdu publicznego / przebudowę istniejącego zjazdu] z drogi [gminnej / powiatowej / wojewódzkiej / krajowej] nr [numer / nazwa ulicy] na działkę nr [numer], obręb [obręb], położoną w [miejscowość].
Zjazd będzie służył [np. obsłudze budynku mieszkalnego jednorodzinnego]. Proponowana szerokość zjazdu: [m]. [Zmiana sposobu zagospodarowania terenu: …].
Załączniki:
- Plan sytuacyjny / mapa z zaznaczeniem lokalizacji zjazdu
- Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości
- [Decyzja o warunkach zabudowy / wypis z planu miejscowego – jeśli dotyczy]
- [Pełnomocnictwo – jeśli dotyczy]
podpis wnioskodawcy
Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory
Najczęstsze pytania
Czy zezwolenie na zjazd jest płatne?
Samo zezwolenie na lokalizację zjazdu co do zasady nie wymaga opłaty skarbowej, ale przy budowie zjazdu pobiera się opłatę za zajęcie pasa drogowego – na podstawie odrębnego zezwolenia zarządcy drogi.
Czy do budowy zjazdu potrzebne jest pozwolenie na budowę?
Budowa zjazdu zwykle wymaga zgłoszenia albo – w określonych przypadkach – pozwolenia na budowę; zarządca drogi określa też warunki techniczne. Szczegóły warto potwierdzić u zarządcy i w starostwie.
Ile ważne jest zezwolenie?
Zezwolenie na lokalizację zjazdu wygasa, jeżeli w określonym ustawą terminie zjazd nie zostanie wybudowany – termin należy sprawdzić w decyzji zarządcy.
Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.