WZÓR DOKUMENTUHS-S04
Skarga na hałas z lokalu usługowego lub zakładu – wzór pisma do starosty
Wniosek o przeprowadzenie pomiarów hałasu i wydanie decyzji o dopuszczalnym poziomie hałasu dla uciążliwej działalności: warsztatu, baru, zakładu produkcyjnego, urządzeń chłodniczych. Wzór w PDF i DOCX.
Aktualizacja: wrzesień 2026Formaty: PDF, DOCXWypełnienie: ok. 15 minutCena: bezpłatnie, bez rejestracji
Kiedy użyć tego wzoru
Wzór dotyczy hałasu z działalności gospodarczej – warsztatu, zakładu, sklepu z agregatami chłodniczymi, lokalu gastronomicznego z urządzeniami wentylacyjnymi. Dla takich źródeł ustawa Prawo ochrony środowiska przewiduje osobny tryb: organ ochrony środowiska mierzy hałas i przy przekroczeniu norm wydaje decyzję o dopuszczalnym poziomie hałasu.
Od 23 września 2021 r. pomiary będące podstawą takiej decyzji należą do starosty, a w miastach na prawach powiatu – do prezydenta miasta. Tam należy kierować wniosek o interwencję. Wojewódzki inspektor ochrony środowiska kontroluje przestrzeganie decyzji, gdy ta zostanie już wydana.
01Warsztaty i zakładyMaszyny, sprężarki, praca w godzinach nocnych.
02Urządzenia techniczneAgregaty chłodnicze, wentylacja, klimatyzacja.
03Lokale gastronomiczneStały hałas z urządzeń i instalacji.
Do kogo skierować skargę
| Źródło hałasu | Adresat | Podstawa |
|---|---|---|
| Instalacje i urządzenia firmy (stały hałas) | Starosta; w mieście na prawach powiatu – prezydent miasta | art. 115a Prawa ochrony środowiska |
| Naruszanie wydanej już decyzji o hałasie | Wojewódzki inspektor ochrony środowiska | Prawo ochrony środowiska |
| Głośne zachowania gości, muzyka nocą | Policja (wzór HS-S02) | art. 51 Kodeksu wykroczeń |
| Lokal w budynku spółdzielni lub wspólnoty | Zarząd (wzór HS-S01) | regulamin porządku domowego |
Co musi zawierać skarga
- 1Wskazanie źródła – nazwa firmy, adres prowadzenia działalności, rodzaj urządzeń lub prac.
- 2Opis uciążliwości – pory dnia i nocy, czas trwania, charakter hałasu (ciągły, impulsowy).
- 3Położenie względem zabudowy – odległość od budynku mieszkalnego, które pomieszczenia są narażone.
- 4Wniosek – o pomiary hałasu i wydanie decyzji o dopuszczalnym poziomie hałasu.
- 5Dowody – nagrania z datą i godziną, zdjęcia urządzeń, podpisy innych mieszkańców.
Podgląd wzoru
Pola do uzupełnienia oznaczone kolorem
WZORY DOKUMENTÓWHS-S04 · WERSJA 09/2026
[miejscowość], dnia [data]
[imię i nazwisko]
[adres zamieszkania]
[telefon / e-mail]
[Starosta … / Prezydent Miasta …]
[wydział ochrony środowiska]
[adres urzędu]
WNIOSEK
o przeprowadzenie pomiarów hałasu i wydanie decyzji o dopuszczalnym poziomie hałasu
Wnoszę o przeprowadzenie pomiarów hałasu emitowanego przez [nazwa przedsiębiorcy], prowadzącego działalność [rodzaj działalności] pod adresem [adres prowadzenia działalności], oraz – w razie stwierdzenia przekroczenia dopuszczalnych poziomów hałasu – o wydanie decyzji o dopuszczalnym poziomie hałasu na podstawie art. 115a ustawy Prawo ochrony środowiska.
Uzasadnienie:
Zamieszkuję w budynku [rodzaj zabudowy] przy ul. [adres], położonym w odległości ok. [odległość] m od źródła hałasu. Hałas pochodzi z [np. sprężarek, agregatów chłodniczych, wentylacji, maszyn] i występuje [pory dnia / nocy, dni tygodnia]. Uciążliwość dotyczy szczególnie [np. sypialni od strony zakładu].
Przykładowe zdarzenia:
- [data], godz. [od–do] – [opis]
- [data], godz. [od–do] – [opis]
Proszę o poinformowanie o terminie pomiarów i wynikach postępowania.
Załączniki:
- [np. nagrania z datą i godziną]
- [np. zdjęcia urządzeń]
- [np. podpisy innych mieszkańców]
czytelny podpis
Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory
Najczęstsze pytania
Czy nagranie z telefonu wystarczy jako dowód przekroczenia norm?
Nie jako pomiar – przekroczenie norm ustala się na podstawie pomiarów wykonanych według metodyki referencyjnej. Nagrania są jednak przydatne, bo uzasadniają wniosek o przeprowadzenie pomiarów i pokazują, o jakich porach hałas występuje.
Co zmienia decyzja o dopuszczalnym poziomie hałasu?
Określa, jaki poziom hałasu firma może emitować poza swoim terenem. Jej przekroczenie kontroluje wojewódzki inspektor ochrony środowiska, który może nałożyć administracyjne kary pieniężne.
A jeśli hałasują goście lokalu, a nie urządzenia?
Krzyki, muzyka i zachowanie osób to nie hałas instalacji – w takich sytuacjach właściwa jest policja i tryb z art. 51 Kodeksu wykroczeń (wzór HS-S02).
Czy można też dochodzić roszczeń cywilnych?
Tak. Niezależnie od postępowania administracyjnego właściciel lub najemca sąsiedniej nieruchomości może wystąpić do sądu o zaniechanie immisji przekraczających przeciętną miarę (art. 144 w związku z art. 222 § 2 Kodeksu cywilnego).
Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.