WZÓR DOKUMENTUHS-S05
Zawiadomienie o uporczywym nękaniu przez sąsiada – wzór z wnioskiem o ściganie
Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 190a Kodeksu karnego wraz z wnioskiem o ściganie – przy długotrwałym nękaniu, zastraszaniu, śledzeniu lub naruszaniu prywatności. Wzór w PDF i DOCX.
Aktualizacja: wrzesień 2026Formaty: PDF, DOCXWypełnienie: ok. 20 minutCena: bezpłatnie, bez rejestracji
Kiedy użyć tego wzoru
Uporczywe nękanie to przestępstwo z art. 190a § 1 Kodeksu karnego: zachowania powtarzające się i długotrwałe, które wzbudzają uzasadnione poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia albo istotnie naruszają prywatność. Grozi za nie kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.
Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego (art. 190a § 4 k.k.) – bez wniosku o ściganie policja i prokuratura nie wszczną postępowania. Dlatego wzór łączy zawiadomienie z wnioskiem w jednym piśmie.
Przy bezpośrednim zagrożeniu życia lub zdrowia właściwe jest natychmiastowe wezwanie pomocy pod numer 112.
01ZastraszanieGroźby, obraźliwe wiadomości, zaczepki.
02ŚledzenieObserwowanie, nagrywanie, czekanie pod drzwiami.
03Naruszanie prywatnościRozpowszechnianie informacji, nękanie online.
Gdzie złożyć zawiadomienie
| Adresat | Forma | Uwagi |
|---|---|---|
| Prokuratura rejonowa właściwa dla miejsca zdarzeń | Pismo złożone osobiście lub wysłane pocztą | Wniosek o ściganie w treści pisma |
| Komenda lub komisariat policji | Pismo albo ustnie do protokołu | Wniosek o ściganie należy złożyć wprost |
| Sytuacja nagła | Numer alarmowy 112 | Zawiadomienie pisemne można złożyć później |
Co musi zawierać zawiadomienie
- 1Dane pokrzywdzonego – imię, nazwisko, adres i kontakt.
- 2Dane sprawcy – imię i nazwisko, adres – w zakresie, w jakim są znane.
- 3Chronologia zdarzeń – daty i opis zachowań, od pierwszego zdarzenia – to pokazuje uporczywość.
- 4Skutki – poczucie zagrożenia, zmiany w codziennym funkcjonowaniu, leczenie, jeśli było.
- 5Wniosek o ściganie – jednoznaczne zdanie: „wnoszę o ściganie sprawcy”.
- 6Dowody – wiadomości, nagrania, zdjęcia, świadkowie, notatki z interwencji.
Podgląd wzoru
Pola do uzupełnienia oznaczone kolorem
WZORY DOKUMENTÓWHS-S05 · WERSJA 09/2026
[miejscowość], dnia [data]
Pokrzywdzony:
[imię i nazwisko]
[adres zamieszkania]
[telefon / e-mail]
Prokuratura Rejonowa w [miejscowość]
[adres]
ZAWIADOMIENIE
o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 190a § 1 Kodeksu karnego wraz z wnioskiem o ściganie
Zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia przestępstwa uporczywego nękania mojej osoby [oraz osoby mi najbliższej: …] przez [imię i nazwisko], zamieszkałego przy ul. [adres], w okresie od [data] do [data / nadal].
Na podstawie art. 190a § 4 Kodeksu karnego wnoszę o ściganie sprawcy.
Uzasadnienie – opis zdarzeń:
- [data] – [opis zachowania]
- [data] – [opis zachowania]
- [data] – [opis zachowania]
Opisane zachowania powtarzają się mimo [np. wyraźnych próśb o zaprzestanie]. Wzbudzają we mnie uzasadnione poczucie [zagrożenia / poniżenia / udręczenia] – [np. obawiam się wychodzić z domu, zmieniłem/am trasę do pracy].
Dowody:
- [zrzuty ekranu wiadomości]
- [nagrania, zdjęcia]
- [świadkowie: imię i nazwisko, adres]
- [notatki z interwencji policji]
Wnoszę o przesłuchanie mnie w charakterze pokrzywdzonego oraz o przesłuchanie wskazanych świadków.
czytelny podpis pokrzywdzonego
Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory
Najczęstsze pytania
Czym różni się nękanie od zwykłego konfliktu sąsiedzkiego?
Kluczowa jest uporczywość – zachowania powtarzają się przez dłuższy czas i sprawca nie ustępuje mimo sprzeciwu – oraz skutek: uzasadnione poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia albo istotne naruszenie prywatności. Pojedyncze kłótnie czy hałas nie spełniają tych przesłanek.
Czy wniosek o ściganie można cofnąć?
Tak, ale nie dowolnie: w postępowaniu przygotowawczym za zgodą prokuratora, a w postępowaniu sądowym za zgodą sądu – do rozpoczęcia przewodu sądowego na pierwszej rozprawie głównej. Ponowne złożenie cofniętego wniosku jest niedopuszczalne.
Co dzieje się po złożeniu zawiadomienia?
Prokurator lub policja decydują o wszczęciu albo odmowie wszczęcia postępowania, a osoba zawiadamiająca otrzymuje o tym informację. Na odmowę wszczęcia przysługuje zażalenie.
Jakie dowody zbierać?
Zrzuty ekranu wiadomości z datami, nagrania, zdjęcia, dziennik zdarzeń prowadzony na bieżąco, dane świadków, numery wcześniejszych interwencji policji oraz dokumentację medyczną, jeśli nękanie wpłynęło na zdrowie.
Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.