WZÓR DOKUMENTUSąsiedzi i wspólnotaHS-S05

Zawiadomienie o uporczywym nękaniu przez sąsiada – wzór z wnioskiem o ściganie

Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 190a Kodeksu karnego wraz z wnioskiem o ściganie – przy długotrwałym nękaniu, zastraszaniu, śledzeniu lub naruszaniu prywatności. Wzór w PDF i DOCX.

Aktualizacjawrzesień 2026

FormatyPDF i Word

Wypełnienieok. 20 minut

Cena0 zł, bez konta

Kiedy użyć tego wzoru

ZastraszanieGroźby, obraźliwe wiadomości, zaczepki.

ŚledzenieObserwowanie, nagrywanie, czekanie pod drzwiami.

Naruszanie prywatnościRozpowszechnianie informacji, nękanie online.

Uporczywe nękanie to przestępstwo z art. 190a § 1 Kodeksu karnego: zachowania powtarzające się i długotrwałe, które wzbudzają uzasadnione poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia albo istotnie naruszają prywatność. Grozi za nie kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.

Ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego (art. 190a § 4 k.k.) – bez wniosku o ściganie policja i prokuratura nie wszczną postępowania. Dlatego wzór łączy zawiadomienie z wnioskiem w jednym piśmie.

Przy bezpośrednim zagrożeniu życia lub zdrowia właściwe jest natychmiastowe wezwanie pomocy pod numer 112.

Gdzie złożyć zawiadomienie

Prokuratura rejonowa właściwa dla miejsca zdarzeń

Pismo złożone osobiście lub wysłane pocztą

Uwagi: Wniosek o ściganie w treści pisma

Komenda lub komisariat policji

Pismo albo ustnie do protokołu

Uwagi: Wniosek o ściganie należy złożyć wprost

Sytuacja nagła

Numer alarmowy 112

Uwagi: Zawiadomienie pisemne można złożyć później

Co musi zawierać zawiadomienie

0 z 6 gotowe

Podgląd wzoru

pola do uzupełnieniaPDF Word

WZORY DOKUMENTÓW
HS-S05 · WERSJA 09/2026

[miejscowość], dnia [data]

Pokrzywdzony:

[imię i nazwisko]

[adres zamieszkania]

[telefon / e-mail]

Prokuratura Rejonowa w [miejscowość]

[adres]

ZAWIADOMIENIE

o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 190a § 1 Kodeksu karnego wraz z wnioskiem o ściganie

Zawiadamiam o podejrzeniu popełnienia przestępstwa uporczywego nękania mojej osoby [oraz osoby mi najbliższej: …] przez [imię i nazwisko], zamieszkałego przy ul. [adres], w okresie od [data] do [data / nadal].

Na podstawie art. 190a § 4 Kodeksu karnego wnoszę o ściganie sprawcy.

Uzasadnienie – opis zdarzeń:

[data] – [opis zachowania]
[data] – [opis zachowania]
[data] – [opis zachowania]

Opisane zachowania powtarzają się mimo [np. wyraźnych próśb o zaprzestanie]. Wzbudzają we mnie uzasadnione poczucie [zagrożenia / poniżenia / udręczenia] – [np. obawiam się wychodzić z domu, zmieniłem/am trasę do pracy].

Dowody:

[zrzuty ekranu wiadomości]
[nagrania, zdjęcia]
[świadkowie: imię i nazwisko, adres]
[notatki z interwencji policji]

Wnoszę o przesłuchanie mnie w charakterze pokrzywdzonego oraz o przesłuchanie wskazanych świadków.

czytelny podpis pokrzywdzonego

Wzór poglądowy houser.pl, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów. Treść należy dostosować do konkretnej sprawy; wzór nie stanowi porady prawnej. Aktualna wersja i więcej wzorów: houser.pl/wzory

Najczęstsze pytania

Czym różni się nękanie od zwykłego konfliktu sąsiedzkiego?

Kluczowa jest uporczywość – zachowania powtarzają się przez dłuższy czas i sprawca nie ustępuje mimo sprzeciwu – oraz skutek: uzasadnione poczucie zagrożenia, poniżenia lub udręczenia albo istotne naruszenie prywatności. Pojedyncze kłótnie czy hałas nie spełniają tych przesłanek.

Czy wniosek o ściganie można cofnąć?

Tak, ale nie dowolnie: w postępowaniu przygotowawczym za zgodą prokuratora, a w postępowaniu sądowym za zgodą sądu – do rozpoczęcia przewodu sądowego na pierwszej rozprawie głównej. Ponowne złożenie cofniętego wniosku jest niedopuszczalne.

Co dzieje się po złożeniu zawiadomienia?

Prokurator lub policja decydują o wszczęciu albo odmowie wszczęcia postępowania, a osoba zawiadamiająca otrzymuje o tym informację. Na odmowę wszczęcia przysługuje zażalenie.

Jakie dowody zbierać?

Zrzuty ekranu wiadomości z datami, nagrania, zdjęcia, dziennik zdarzeń prowadzony na bieżąco, dane świadków, numery wcześniejszych interwencji policji oraz dokumentację medyczną, jeśli nękanie wpłynęło na zdrowie.

HOUSER.PLNieruchomość na sprzedaż lub wynajem?Publikacja ogłoszenia bez opłat i bez prowizji.Dodaj ogłoszenie

Powiązane wzory

Wszystkie wzory: Sąsiedzi i wspólnota →

HS-S02Zawiadomienie na policję o zakłócaniu spokojuPDF · Word HS-S06Wezwanie sąsiada do zaprzestania naruszeńPDF · Word HS-S01Skarga na sąsiada do spółdzielni lub wspólnotyPDF · Word HS-S03Skarga zbiorowa mieszkańcówPDF · Word

Wzór poglądowy, przygotowany na podstawie obowiązujących przepisów i regularnie aktualizowany. Przed użyciem treść należy dostosować do konkretnej sprawy. Wzór nie stanowi porady prawnej – w sprawach spornych warto skonsultować się z adwokatem lub radcą prawnym.